Gelijkwaardig partnerschap leidt tot betere zorg

Praktijkvoorbeeld: gebiedsgericht contracteren in het sociaal domein

De gemeente Groningen gaat op een nieuwe manier invulling geven aan de Wmo (Wet maatschappelijke ondersteuning). Na afronding van een Europese aanbesteding, koopt de gemeente vanaf 2019 ondersteuning in bij vier aanbieders. Zij ontvangen hiervoor alle vier een lumpsum-budget.

Bijzonder

Dit is een vorm van populatiebekostiging die nog niet veel wordt toegepast.

Voordelen

• Verstevigt de bestaande sociale infrastructuur.
• Bevordert samenwerking en innovatie.
• Is kosteneffectief.

Nadelen

• Kan leiden tot onderpresteren van aanbieders

De uitdaging: laagdrempelige zorg

Dieuwke van der Wal, Strategisch Beleidsmedewerker bij de gemeente Groningen, vertelt waarom Groningen voor deze opzet koos. "Hiervoor was onze opzet aanbodgericht. Met producten waarbij aanbieders betaald werden voor geleverde uren. Daardoor hadden aanbieders financieel baat bij zoveel mogelijk productie. We zagen een voortdurende stijging van de zorgkosten. En omdat we inkochten bij een groot aantal zorgaanbieders – meer dan 140! – maakten we sturing erg lastig voor onszelf. Net als het toezien op de kwaliteit van de ondersteuning."

Greet Seinen, Senior Adviseur bij de Gemeente Emmen, is als interim-manager betrokken bij de invoering van de nieuwe inkoopmethode in Groningen. "Emmen is een van de eerste gemeentes die deze inkoopmethode al hanteert. Daarom vroeg Groningen me mijn ervaring te delen en mee te denken." Wat Seinen zag is dat de focus in Groningen grotendeels op maatwerkvoorzieningen gericht was: voorzieningen waarvoor een indicatie nodig is. "In de praktijk blijkt echter dat de meeste mensen behoefte hebben aan het tegenovergestelde: laagdrempelige zorg voor alledaagse uitdagingen. Bijvoorbeeld om het huishouden en de financiën op orde te krijgen. Dit type ondersteuning biedt burgers meer mogelijkheden om mee te blijven doen aan de maatschappij."

De aanpak: alles binnen een vast bedrag

"In het nieuwe systeem delen we Groningen op in 4 gebieden", vertelt Van der Wal. "Elk van deze gebieden heeft een hoofdaannemer. Iedere hoofdaannemer is verantwoordelijk voor het leveren van Wmo-begeleiding, kortdurend verblijf of sociale activering vanuit de Participatiewet en kan die zorg uitbesteden aan onderaannemers. Wij bieden de hoofdaannemers een lumpsum-budget: een vooraf bepaald vast bedrag dat in principe alle kosten dekt."

Ventiel inbouwen

Groningen besteedde veel aandacht aan de totstandkoming van het budget. Van der Wal: "We deden dat samen met een extern bureau. Deze heeft op basis van allerlei factoren (zoals het bestaande volume aan ondersteuning en ontwikkelingen als vergrijzing) een reëel budget berekend. Belangrijk is een evenredige risicoverdeling tussen gemeente en zorgaanbieders." Desondanks kan het budget te krap blijken. "Maar daar is een oplossing voor", zegt Seinen. "Voor kostenoverschrijdingen – bijvoorbeeld omdat de zorgvraag ineens hard stijgt vanwege de bouw van een bejaardentehuis – hebben we een 'ventiel' in het contract ingebouwd. Met andere woorden: als de hoofdaannemer goed kan beargumenteren waarom de kosten het budget overschrijden, regelen wij extra financiering. De inbouw van dit ventiel was al bekend bij de aanbesteding, we hebben het gecommuniceerd in de offerteaanvraag. Daarom is dit geen zogenaamde ‘wezenlijke wijziging’ en is geen nieuwe aanbesteding nodig."

Zorgen wegnemen

"Ruim voordat we met de aanbesteding startten gingen we in gesprek met alle betrokken partijen, van zorgaanbieders tot cliënten, over de richting die we op wilden", vertelt Van der Wal. "Zo kwamen we erachter dat de behoefte van cliënten aan laagdrempelige voorzieningen veel groter is dan we dachten." Volgens Seinen zou elke gemeente die gebiedsgerichte lumpsum-financiering overweegt zulke voorgesprekken moeten voeren. "Ook met zorgaanbieders, voor wie de nieuwe methode veel verandering met zich meebrengt. Organiseer sessies met ze, presenteer je ideeën, luister aandachtig en neem zorgen weg. Dat voorkomt onrust. Bovendien gaan zorgaanbieders zo eerder denken in mogelijkheden."

Kwaliteit monitoren

Werken met een klein aantal hoofdaannemers is een stuk overzichtelijker, stelt Seinen. "Als gemeente spreek je met hen – en zij doen dat op hun beurt met hun tientallen onderaannemers. Het onderhouden van de relatie met onderaannemers is de verantwoordelijkheid van de hoofdaannemers. Voor de gemeente wordt het zo makkelijker om de kwaliteit van zorg te monitoren en in gesprek te zijn over het realiseren van de gewenste richting. Doordat ze meer gesprekken voert met minder partijen, kan de gemeente bovendien investeren in de relatie met haar hoofdaannemers. En meer leren van hun waardevolle kennis en ervaring."
Binnen de gemeente Groningen zijn het de contractmanagers die de resultaten monitoren, vertelt Van der Wal. "Zij houden echter niet primair in de gaten of de belangen van cliënten voldoende gewaarborgd blijven. Daar hebben de WIJ-teams ook een rol in."

Het resultaat: inspelen op de mogelijkheden in een gebied

Groningen startte op 1 januari 2019 met de nieuwe opzet. Er zijn dus nog geen concrete resultaten, maar de vooruitzichten zijn goed. "Deze vorm van financiering stimuleert zorgaanbieders om passende ondersteuning voor alle inwoners te organiseren – binnen een duidelijk kostenplaatje", zegt Seinen. "Dit haalt de financiële prikkel weg bij zorgaanbieders om meer zorg te produceren dan noodzakelijk is. En het verhoogt de kosteneffectiviteit."
De opzet geeft hoofdaannemers ook veel creatieve ruimte. De uitdaging is om in te spelen op de mogelijkheden in een gebied. "Daar ligt ruimte voor samenwerking en innovatie", zegt Van der Wal. "Kijk bijvoorbeeld naar dagbesteding. Zorgaanbieders gebruiken hiervoor nu eigen locaties. Maar waarom niet de buurtcentra die wij als gemeente subsidiëren? En wellicht zijn er ook wel sociale ondernemers en vrijwilligersinitiatieven bij wie cliënten een plek kunnen vinden. De gemeente kan helpen deze te vinden. Samenwerking maakt veel mogelijk!"

Geleerde lessen en tips

Met welke aandachtspunten moet u rekening houden als u kiest voor gebiedsgericht contracteren met lumpsum-budgettering?

• "Stel je als gemeente onpartijdig op", stelt Seinen. "In het nieuwe systeem hebben zorgaanbieders een nieuwe rol. Sommige zijn hoofdaannemer, anderen voeren alleen zorgopdrachten uit. Laat de markt hier zelf invulling aan geven. Je kan wel matchmaking faciliteren, maar organiseer dit via een externe onafhankelijke partij."
• "In dit systeem is een grote rol weggelegd voor de hoofdaannemers", aldus Van der Wal. "Let op de belangen van kleine onderaannemers. Waarborg reële tarieven voor onderaannemers. En zorg voor een divers aanbod voor inwoners. Dit zijn politiek zeer relevante aandachtspunten, die je in het contract kan waarborgen."
• "Ga vroegtijdig (meer dan een jaar van tevoren) in gesprek met aanbieders over de richting die je als gemeente uit wilt", zegt Van der Wal. "Aanbieders kunnen zich zo zorgvuldig voorbereiden op de veranderingen. Realiseer je verder dat er veel zendingswerk nodig is om van koers te veranderen."
• Wees je bewust van de politieke onrust die ontstaat wanneer je kiest voor een ingrijpende en andere opzet. De politiek is ook een belangrijke stakeholder. Ook daarmee moet je intensief in gesprek.
• Formeer een interdisciplinair team van inkopers, beleidsmedewerkers, juristen managers, communicatiemedewerkers en juristen om alle aspecten van de nieuwe opzet voldoende aandacht te geven.

Inkoop: bij voorkeur het sluitstuk van een strategische heroriëntering

"In de praktijk zien we dat gemeentes pas geprikkeld worden om na te denken over strategische vraagstukken in het sociaal domein als er opnieuw ingekocht moet worden", stelt Seinen. "Dat kun je ook niet zomaar overlaten een inkoper. Het vraagt om een multidisciplinaire aanpak waarbij op directieniveau richting gegeven moet worden aan de opgave. Bestuurlijk draagvlak is hierbij uitermate belangrijk. Dit geldt zeker wanneer er sprake is van een fundamentele wijziging van de markt, zoals nu in Groningen het geval is."